揭开COVID-19的神秘面纱

王怡丹

问题三：什么是隔离观察，怎样进行隔离观察？针对传染病有哪些防治要则？

隔离医学观察是“医学观察”和“医学隔离”的统称。对密切接触者进行医学观察并且对医学观察期间出现发热或呼吸道症状者,在采取有效防护条件下,应立即送定点医疗机构进行医学隔离治疗。

​  登记并进行7天医学观察;尽量减少外出活动;疾控机构负责对密切接触者进行随访,每日测量体温和健康询问,做好登记。密切接触者的医学观察实行属地管理,由当地卫生行政部门组织实施,可居家医学观察,也可集中医学观察。医学观察开始前,专业人员应口头或书面告知被观察对象相关传染病的临床特点、传播途径等相关防治知识,负责医学观察的单位联系人、联系方式等。根据法律规定,在中国境内的一切单位和个人,必须接受疾控机构、医疗机构等有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等防控措施。其中,对甲类传染病病人,应予以隔离治疗,隔离期限根据医学检查结果确定;对疑似病人,确诊前在指定场所单独隔离治疗,或者根据传染病的潜伏期将其留验。对乙类或丙类传染病病人,根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。法律特别规定,对拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的,可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

 

（1)控制传染源。由于不少传染病在开始发病以前就已经具有传染性，当发病初期表现出传染病症状的时候，传染性已达到最强程度。因此，对患有传染病的病人要尽可能做到早发现、早诊断、早报告、早治疗、早隔离，以防止传染病蔓延。患传染病的动物也是传染源，也要及时地处理。这是预防传染病的一项重要措施。

(2)切断传播途径。最好的办法就是要切实搞好个人卫生和环境卫生，对带有病原体的物品要进行消毒，并消灭传播疾病的媒介生物等，使病原体失去感染健康人的机会。

(3)保护易感人群。人们进行的预防接种，就很好地起到了保护易感者的作用。易感者也应注意不要与患病的人或动物接触；平时应积极参加体育运动，锻炼身体，增强抗病的能力。

预防传染病时，既要针对传染病流行的三个环节，采取综合措施，又要根据不同病种的特点和具体情况，在三个环节中抓住主要环节，做到综合措施和重点措施相结合。

王怡丹

问题四：血常规检测中涉及到的白细胞种类及其临床意义。患者的血常规结果对疾病诊断有无指导意义？为什么？

血常规中的许多项具体指标都是一些常用的敏感指标，对机体内许多病理改变都有敏感反映，其中又以白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板最具有诊断参考价值，许多患者在病因不明时可以做血常规检查对其进行辅助诊断。此外，血常规检查还是观察治疗效果、用药或停药、继续治疗或停止治疗、疾病复发或痊愈的常用指标。

血常规检查的临床意义：

1、区分细菌感染和病毒感染。

    细菌感染白细胞总数升高，病毒感染白细胞总数降低。

其原因是致病细菌侵入机体后，在其趋化因子及补体活化产物的作用下，使吞噬细胞入血并向着感染部位移行集中，以此来和细菌作战，这样一个过程导致了白细胞总体上的升高。

而病毒感染机体后, 病毒释放或损伤细胞而释放出的毒性物质可引起炎性浸润。这种炎症浸润的细胞主要是单核细胞, 包括巨噬细胞、浆细胞与淋巴细胞。许多病毒如水痘、麻疹、脊髓灰质炎等, 虽被吞噬却不能被杀灭, 在细胞内生长复制, 引起白细胞的死亡。

故病毒感染与细菌感染不同, 多为白细胞下降。还有人认为: 病毒尚有对白细胞及骨髓有直接抑制作用, 这可能是病毒感染后白细胞减少的部分原因。

2、判断有无脾功能亢进。

重度乙肝、肝硬化患者通常存在脾功能亢进症，如果HBV感染者外周血白细胞总数和血小板明显降低，应考虑存在脾功能亢进症，应注意检查是否存在肝硬化。

3、判断是否需要抗病毒治疗。

　目前的抗病毒药物均存在不同程度的骨髓抑制作用，其中干扰素对骨髓的抑制作用尤为明显，因此在进行抗病毒治疗前及抗病毒治疗中，应定期检查血常规。

4、判断是否存在再生障碍性贫血。

5. 血常规检查在全身体检中是基本的体检项目，它的意义在于可以发现许多全身性疾病的早期迹象，诊断是否贫血，是否有血液系统疾病，反应骨髓的造血功能等。

王怡丹

问题五：根据传染病法规定，如果你作为接诊医生，应该如何处置？

按照传染病法规定，接诊医生应该如何处置？

传染病首诊负责制度

1、对所有传染病病人坚持接诊医生的首诊负责制，医生在传染病病人前来就诊时，应当接诊治疗，不得以任何理由推诿病人。

2、首诊医生接诊传染病病人后救助力量不足时应及时报告“传染病及突发公共卫生事件应急处理领导小组”请求援助或及时将病人转送到有条件救治的医疗机构

3、首诊医生对救治的因突发公共卫生事件致病的病人应按照省人民政府卫生行政主管部门规定的格式，书写详细、完整的病历记录。对需要转送的病人，应按照规定将病历复印随病人转送到能够收治或者指定的医疗机构。

4、首诊医生发现法定传染病应按规定填写传染病报告卡按规定的时限报告，发现突发公共卫生事件后应立即报告医院“突发公共卫生事件应急处理领导小组”，领导小组应于2小时内向当地卫生行政主管部门和总院报告。

5、首诊医生接诊和处理传染病病人应采取必要的防护措施，应按照规定程序和防护等级着装、消毒，防止医源性感染，避免交叉感染。6、首诊医生接诊和处理传染病病人后对传染病病人、疑似病人、密切接触者以及来自传染病疫情重点区域的人员应采取医学观察措施。

王怡丹

问题二：新型冠状病毒肺炎的临床表现有哪些？患者为什么会出现呼吸困难？1.新型冠状病毒肺炎的临床症状：

感染早期会出现发热、乏力、干咳等典型症状，少数患者可伴有鼻塞、流鼻涕、头痛、腹泻等症状。部分轻症状较轻患者仅表现为低热、轻微乏力，可无肺炎症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，严重者可导致死亡，多为老年人和有慢性基础疾病者。除了以上发病症状，还有可能发病症状“不典型”，例如：

（1）仅以消化系统症状为首发表现：如轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻等。（2）以神经系统症状为首发表现：如头痛。（3）以心血管系统症状为首发表现：如心慌、胸闷等。（4）以眼科症状为首发表现：如结膜炎。（5）仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛。

 2. 患者为什么会出现呼吸困难？

病毒会给人类呼吸道产生侵犯,一方面,病毒能够在呼吸道上皮细胞与血管内皮细胞内进行复制,给肺组织产生损伤,给气体交换屏障造成破坏;另一方面,病毒经分叶核中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞以及淋巴细胞等,能够释放出较多细胞因子,进而激活宿主免疫机制,使其失去控制,最终导致发生急性肺损伤.

急性肺损伤后肺内有炎症，如果炎症严重的话就会出现充血水肿。充血水肿会使呼吸膜增厚，使气体交换效率下降，从而引发呼吸困难，且一般是吸气性困难。如果更严重的话，炎症后还会形成瘢痕，如果损伤面积大，超过机体的损伤修复机制，形成肺实变，也会使呼吸困难。

病毒性肺炎主要表现为肺间质的炎症。肉眼观，病变常不明显，病变肺组织因充血水肿而轻度肿大。镜下通常表现为肺泡间隔明显宽，其内血管扩张、充血，间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。

病变较严重时，肺泡腔内则出现由浆液、少量纤维素、红细胞及巨噬细胞混合成的渗出物，甚至可见肺组织的坏死。

细支气管上皮和肺泡上皮也可增生、肥大，并形成多核巨细胞。如麻疹性肺炎时出现的巨细胞较多，又称巨细胞肺炎。在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒包涵体。病毒包涵体呈圆形或椭圆形，约红细胞大小，其周围常有一清晰的透明晕。

王怡丹

问题一：张老师确诊的依据是什么？在积极救助患者，我们应该做些什么？为什么要这么做？

依据：流行病学依据：接触人员复杂，间接接触过武汉人员临床依据：呼吸困难，白细胞，淋巴细胞偏低，胸部CT示双肺外带呈多发磨玻璃影、浸润影。血清乳酸脱氢酶 ，c反应蛋白以及降钙素原高，咽拭子新型冠状病毒核酸检测确实为阳性核酸检测：核酸检测确实为阳性救助患者应该做什么？1.雾化吸入干扰素原理：α-干扰素具有一定的免疫调节作用，可以增强适应性免疫细胞的病毒清除能力，使邻近细胞处于抗病毒状态，在控制病毒方面发挥着重要作用。补充：采用雾化吸入的原因：α-干扰素具有一定的免疫调节作用，可以增强适应性免疫细胞的病毒清除能力。但在急性感染中，免疫增强也可能启动炎性反应和组织损伤，加重病情进展。采用雾化吸入方式给药，吸入的α-干扰素主要分布于呼吸道，与呼吸道粘膜上皮细胞和肺泡细胞表面受体结合，诱导产生多种抗病毒蛋白建立“抗病毒状态”，限制病毒的进一步复制和扩散。而且雾化吸入α-干扰素2小时后，可分布至肺组织，进而在肺组织中保持较高浓度来发挥抗病毒作用，其全身作用较小。2. 口服洛匹那韦：治疗机制：①洛匹那韦通过抑制肺泡上皮细胞凋亡，促进型肺泡上皮细胞的糖基化终产物受体的表达，从而抑制急性肺损伤/急性呼吸宭迫综合征和肺纤维化的发生发展。②洛匹那韦是一种HIV蛋白酶抑制剂，可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒。3.静注利巴韦林利巴韦林又称病毒唑。具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。机制：不改变病毒吸附、侵入和脱壳，也不诱导干扰素的产生。药物进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂，抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA多聚酶和mRNA鸟苷转移酶，从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害病毒RNA和蛋白合成，使病毒的复制与传播受抑。对呼吸道合胞病毒也可能具免疫作用及中和抗体作用。主要用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎和支气管炎4.口服莲花清瘟胶囊清瘟解毒，宣肺泄热5.支持治疗：①呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间（1~2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气”。(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4~8mL/kg理想体重）和低吸气压力（平台压< />②循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。6.ECMO治疗ECMO即移动心肺仪原理：采用在人体外安放一个人工膜肺，替代人的肺的工作，相当于“人工替代肺”，让人体自身的肺能够得到充分的治疗和休息。等人体的肺部感染开始恢复了，病发时的缺氧症状得到改善，自身肌体的肺能够承担起机体功能时，体外膜肺就可以撤掉了。适用人群：重症中的危重症患者7.血浆治疗中国生物公司已完成对部分康复者血浆的采集工作，开展新冠病毒特免血浆制品和特免球蛋白的制备。经过严格的血液生物安全性检测，病毒灭活，抗病毒活性检测等，已成功制备出用于临床治疗的特免血浆。

王怡丹

问题二：什么是冠状病毒？2019新型冠状病毒与人类之前认识的冠状病毒有何区别？

一。 冠状病毒是什么冠状病毒在系统分类上属套式病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）冠状病毒属（Coronavirus）。冠状病毒属的病毒是具囊膜（envelope）、基因组为线性单股正链的RNA病毒，是自然界广泛存在的一大类病毒。冠状病毒直径约80～120nm，基因组5′端具有甲基化的帽状结构，3′端具有poly(A)尾，基因组全长约27-32kb，是目前已知RNA病毒中基因组最大的病毒。冠状病毒仅感染脊椎动物，如人、鼠、猪、猫、犬、狼、鸡、牛、禽类。而抗原性发生变化的结果是导致原有疫苗失效，免疫失败。二. 新型冠状病毒和其他冠状病毒的区别2019新型冠状病毒（2019-nCoV）[3]是目前已知的第7种可以感染人的冠状病毒。1. 传染性更强中国国家疾控中心等研究机构联合发表的近九千例新冠肺炎（COVID-19）确诊病例和疑似病例数据显示，新冠肺炎的基本传染数R0则高达3.77[1]。显然，单从传染能力上来说，这次的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）要比SARS病毒（R0：0.85-3）强的多。2.更接近原始毒株研究者们对2019-nCoV的基因组数据进行了深度解读，发现它与SARS等其他冠状病毒存在380个氨基酸的重要差异，相对更接蝙蝠中发现的原始毒株。3. 所属分支不同冠状病毒主要引起呼吸道和胃肠道感染，根据基因序列被分为四个主要属：甲型、乙型、丙型和三角洲冠状病毒，其中前两个属主要感染哺乳动物，后两个属主要感染鸟类。先前已经确定了六种人类CoV，其中重症急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）均属于乙型冠状病毒，具有高致病性，很有可能都是由蝙蝠经由中间宿主果子狸或单峰驼传递给人类。通过分子进化遗传学分析发现，冠状病毒进化总共分为两支，甲型、丙型和三角洲冠状病毒为一支，乙型冠状病毒独辟一支，2019-nCoV与SARS-CoV、MERS-CoV以及此前在蝙蝠中发现的SARS样病毒（MG772933）同属此支。4.死亡率较低截至17号数据，新冠肺炎的死亡率位2.5%，而SARS的死亡率为10%

王怡丹

问题三：有过与新冠状病毒肺炎患者接触者均会发病吗？为什么？如何做好防护措施？

不一定

与病毒携带者有过接触肯定是会携带病毒的，但是并不一定表明就会感染。新型冠状病毒感染的途径主要为呼吸道飞沫传播，也可通过接触传播。在最新的报告中指出感染者的粪便内也含有病毒，所以也可经过粪口途径传播。但是携带者携带的病毒是需要经过一定的途径进入人体内的，比如口腔，伤口还有比较脆弱的黏膜等。如果携带者注重个人卫生，不易被感染。其次是否发病以及发病的症状的轻重，在一定程度上与患者自身的抵抗力有很大的关系。有一类患者为健康病毒携带者，这主要就是自身免疫力的作用。

（二）

1.戴口罩，特别是公共场所

2.勤洗手，用肥皂水或者含酒精的清洁剂洗手

3.注意咳嗽和打喷嚏，不要用手捂，要用纸巾或者手肘

4.注意多喝水，三餐规律，作息规律，加强体质

5.生活工作环境保持通风

6.生肉生蛋要彻底做熟

7.避免与野生动物，家禽，家畜接触

8.不要去人群聚集的地方，避免与任何有感冒和流感的患者接触。

王怡丹

问题四：所用干扰素雾、洛匹那韦、利托那韦等的作用机理是什么？是否为特异性抗2019-nCoV药物？1.干扰素不能直接灭活病毒，而是通过诱导细胞合成抗病毒蛋白（AVP）发挥效应。干扰素首先作用于细胞的干扰素受体，经信号转导等一系列生理过程，激活细胞基因表达多种抗病毒蛋白，实现对病毒的抑制作用。抗病毒蛋白主要包括2′-5′A合成酶和蛋白激酶等。前者降解病毒mRNA、后者抑制病毒多肽链的合成，使病毒复制终止。2.洛匹那韦是一种HIV蛋白酶抑制剂，可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒；洛匹那韦和利托那韦 都是治疗艾滋病的药物。利托那韦是一种针对HIV-1和HIV-2天冬氨酰蛋白酶的活性拟肽类抑制剂。3. 利巴韦林为抗病毒药。体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。并不改变病毒吸附、侵入和脱壳，也不诱导干扰素的产生。药物进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂，抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA多聚酶和mRNA鸟苷转移酶，从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害病毒RNA和蛋白合成，使病毒的复制与传播受抑。对呼吸道合胞病毒也可能具免疫作用及中和抗体作用。

王怡丹

问题五：张老师痊愈后，与发病前相比，其体内免疫系统有何改变？能用张老师的免疫产物救治后发的危重患者吗？2019-nCoV肺炎患者并发重症的原因有哪些？

（1）患者生存的关键两周实际上是关键的T细胞和B细胞被激活并制造有针对性的武器（抗体）的过程。

冠状病毒颗粒致病是通过病毒颗粒表面spike蛋白与肺部上皮细胞表面的一种称为血管紧张素转化酶2（ACE2）的蛋白质结合，ACE2随后发生形状结构的变化，导致病毒进入细胞内。抗体中有一种针对spike蛋白的抗体，可以结合病毒颗粒表面的spike蛋白，阻断spike蛋白与ACE2的结合，这也就阻断了病毒进入细胞的路径。这种针对spike蛋白的抗体，就是所谓的中和性抗体。中和性抗体通过阻止病毒入侵细胞，而发挥保护作用，是抗体发挥抗病毒效应的主要力量。然后引导巨噬细胞识别并杀灭病毒。

机体针对新型冠状病毒感染，一旦免疫记忆形成，记忆性T、B细胞在体内长期存在，时刻监视最初感染机体的冠状病毒再次入侵，防止二次感染，由于病毒会变异，二次感染也有可能发生，但概率会非常低下。

结合病例，张老师痊愈后，体内免疫系统仍存有抗体且增多来抵御新型冠状病毒再次发生。

（2）可以治疗，但操作难度较大且会存在一定的风险

被病毒感染后，自身免疫系统会针对新冠病毒出现免疫应答，产生相应的特异性抗体，当这些抗体具备足够规模时，就能战胜体内的新冠病毒。从本质上来说，所有康复患者一定是自身的免疫系统产生了足够的抗体，才打败了病毒。

在病原体被清除后，这些抗体还会在人体内存在一定时间。这时，从康复者的血液里获得这些抗体，再注射给重型、危重型患者，就有可能帮助他们战胜病毒。日前，国药中国生物已完成对部分康复者血浆的采集工作，开展新冠病毒特免血浆制品和特免球蛋白的制备。经过严格的血液生物安全性检测，病毒灭活，抗病毒活性检测等，已成功制备出用于临床治疗的特免血浆，投入临床救治重症患者。

但是血液成分非常复杂，使用的血浆需要经过非常细致的检测。当前，新冠肺炎第一批康复患者才康复不久，我们对恢复期血液组分的认知和研究还不够透彻，因此将处理后的血浆直接注射到其他人的体内或许仍存在风险。

短时间内，患者体内可能出现大量抗体和免疫炎症因子来对抗外来物质，血液中的血细胞会发生凝集，甚至导致身体多器官功能衰竭而威胁生命安全。现在在临床治疗所使用的冠特免血浆制品是由康复者捐献的含高效价新冠病毒特异性抗体的血浆，经过病毒灭活处理，并对抗新冠病毒中和抗体、多重病原微生物检测后制备而成，用于新冠肺炎危重患者的治疗。等见附件

王怡丹

问题六：你觉得在以后的工作中，如何能够确立自己对此类疾病的医学敏感性，作为一个大夫你有什么样的责任？

医学敏感性是指医生在诊断疾病的时候不漏诊的机会有多大。确立对此类传染病的医学敏感性。1，需要有坚实的医学基础。医学基础知识是诊断判断的基础，只有你了解身体的构造，熟知疾病的机理及症状，才能更好的发现疾病。

2，​增强对传染性疾病的重视力度。发现类似传染性疾病的症状是不要有侥幸心理。严阵以待避免类似情形肺炎事件的发生。对待有特殊病情的病人要进行是否传染的排查。

3，增强自身的沟通能力，与病人做好沟通。进行诊断时不光了解病情，更要了解他在发病前的生活经历。将病人的症状与生活经历相结合进行诊断。

4，​将大数据技术运用到医学中。将病人的症状进行统计学分析。对其规律进行研究。保证在第一时间发现疫情。

​责任

1，对自己负责。​作为一个医生，你有责任对病人做出正确的诊断。这是你经历数十年刻苦学习之后所必需的素养。你需要尽自己的全力做好对医生这两个字的诠释。另外注意工作时做好防护工作。

2，对病人负责。​作为医生，应时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；救死扶伤，实行社会主义的人道主义。既要对病人做出正确的诊断，又要对可能发生病情做出提前的反应。尽自己所能治愈患者。

3，对社会负责。​作为医生，我们首先要为社会提供安全感。这在维持社会稳定上起着相当重要的作用。其次，我们需要保证大众的健康。在发现疫情的第一时间，对疫情做好控制，以避免造成更大程度的影响，防止社会的恐慌，以及大规模的疫情。思维导图见附件