揭开COVID-19的神秘面纱

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A9
问题一
一、什么是疑似病例？

需要结合流行病学史和临床表现综合判断，有流行病学史中的任何一条且符合临床表现中任意2条即可确定为疑似病例。
流行病学史： 发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行
史或居住史：发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
临床表现： 发热；具有相应的肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
随着对疾病认识的不断深入，疑似病例的定义会作相应修改。

二、疑似病例如何排除？

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除疑似病例诊断

三、疑似病例如何确诊？

疑似病例的生物样本具备以下病原学证据之一可判定为确诊病例：
①呼吸道标本或血液标本检测新型冠状病毒核酸阳性；

②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
随着对疾病认识的不断深入，确诊病例的定义会作相应修改。

四、还有哪些症状相似的疾病？

流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、 SARS冠状病毒等病原体感染导致的疾病症状与新型冠状病毒感染的肺炎相似。也应注意与支原体肺炎、衣原体肺炎、细菌性肺炎以及一些非感染性疾病（如血管炎、皮肌炎等）鉴别。

综上所述，张老师还不可以确诊为疑似病例，还没有排除其他病毒的感染的可能。

需要排除其他病毒感染

检测新型冠状病毒既可以检测抗原（一般是病原体表面蛋白，有些用内部核蛋白），也可以检测核酸。如果病人的体液中检测到抗体、抗原或核酸三者中的任何一种，则意味着已被感染。由于抗体产生需要时间，而免疫功能较弱和感染之初的病人，病原体抗原含量较低，不容易检测到。所以，目前广泛采用的是检测病原体的核酸序列， 通过扩增反应来放大信号， 检测的灵敏度高、特异性好。现在也开发出了检测试剂盒，大大提高检测病毒的速度。

问题二、 新型冠状病毒肺炎的临床表现有哪些？患者为什么会出现呼吸困难？

确诊病例临床表现
湖北省
普通型
·具有发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现
重型   
·呼吸窘迫，呼吸频次≥30次/每分；
·静息状态下，指氧饱和度≤93%；
·动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)
危重型  
符合以下情况之一者：
·出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗
疑似病例临床表现
湖北省以外
·发热或呼吸道症状；
·具有肺炎影像学特征；
·发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少
湖北省
·发热或呼吸道症状
·发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少
补充：新型冠状病毒感染症状
新型冠状病毒感染的潜伏期1-14天，多数为3-7天。潜伏期没有症状，但具有传染他人的能力。
患者的症状以发热、乏力、干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重型病例在1周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，甚至死亡。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。
部分患者仅低热、轻微乏力等，无肺炎表现。

出现呼吸困难的原因
免疫力低下患者，从鼻腔、咽喉部到气管和支气管等诸多环节未能将病毒有效阻击，使得病毒侵犯肺泡，导致共用的肺泡-血管壁膜受损，血管里的血液进入到肺泡。通过肺泡之间的间隙和重力作用，肺泡液体首先聚集在肺的底部，CT拍片呈现毛玻璃样的影像图，如果渗出的液体量更多时，影像学检查双肺呈 “白肺样”改变。此时肺泡气体（氧气和二氧化碳）交换功能发生障碍，病人病情危重，乃至丧失生命。病毒感染肺泡，导致大量免疫细胞被募集到肺泡部位，受病毒刺激，释放出大量炎性细胞因子（细胞因子风暴），这些炎性因子作用于肺泡-血管膜，破坏其完整性，大大增加其通透性，使得大量血液进入到肺泡，导致缺氧，引发危重病情。


问题三
隔离观察就是把病人单独放在一个房间里观察他的病情。

居家隔离时，如果条件允许，最好的做法是一个人单独居住在一套房里，由其亲属提供日常生活保障。
其次，是选择一套房内配有单独卫生间的独立房间居住。
如不能满足上述条件，选择家里面通风较好的房间单独居住，在保障日常生活的情况下，尽量减少共同居住人员。
家庭无法提供单间的，应随时保持通风，共同居住人员之间尽量保持足够距离，减少接触时间和接触次数。
在居家隔离的情况下，不建议隔离人员与其他家庭成员共同进餐，最好能错时用餐。餐具消毒可采用煮沸15分钟或蒸20分钟。对于不耐热的餐具，清洗后可使用有效氯500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，然后再用清水洗净。
建议一天上、下午测2次体温，无需多次测量。隔离观察人员体温超过37.3℃，应立即报告相关社区工作人员。
建议居家隔离观察人员的衣物单独清洗。在一般情况下，衣物等日常织物清洗干净即可，有条件的可将水温设置在60℃以上。如有可疑污染物存在，棉质衣物等可在洗净后煮沸15分钟，对于不耐热的衣物可用有效氯250-500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，再清洗干净。
一般情况下，家庭成员的洗衣机是可以共用的，洗衣机按键等接触频率较高的部位可用有效氯250-500mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟之后再清洗干净。
建议居家隔离观察人员使用单独的垃圾桶，应使用加盖的垃圾桶，用后的垃圾应当放置在专用垃圾桶中，垃圾清理前使用有效氯1000-2000mg/L的含氯消毒剂喷洒或浇洒垃圾至湿润，然后扎紧垃圾袋口，及时处理。
不要外出，也不要接待访客；在衣食住行方面：第一，建议居家隔离观察人员的起居生活尽量在自己单独生活的房间内，减少与共同居住人员接触。如果必须接触，应正确佩戴口罩，并保持1米以上的距离。第二，居家隔离观察人员住的房间应随时关门，家中所有房间都应经常开窗通风。第三，建议居家隔离观察人员在自己隔离的房间内吃饭、喝水；没有条件的家庭，可以分时段用餐，也可以在不同的区域用餐，不共用餐具。第四，有条件的家庭建议使用带卫生间的独立房间；如必须与其他人员共用卫生间时，应分时段使用，用后通风并消毒。第五，居家隔离观察人员的个人用品（比如碗碟、水杯、餐具、毛巾、床上用品或其他物品）必须与共同生活人员分开。使用这些物品后，应彻底清洗，每日消毒。第六，居家隔离观察人员应注意自己的个人卫生习惯。不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或手肘衣服掩住口鼻；口鼻分泌物应用纸巾包裹后丢入带盖垃圾桶内；随时保持手卫生，饭前便后、咳嗽或打喷嚏后、佩戴口罩前后和收拾垃圾后，应当及时使用肥皂或洗手液及流水洗手，洗手时间最好不少于20秒，洗手后及时擦干（用干净的卫生纸或毛巾）。第七，口罩使用后要放进专用垃圾桶中，垃圾桶应及时清理。第八，每天早晚测量体温并记录。出现发热、咳嗽、呼吸急促等急性呼吸道症状时，应立即报告相关社区工作人员。
其他人员（比如社区或小区内的工作人员等）需接触居家隔离观察人员时，应戴上口罩，保持1米以上距离，注意手卫生。

传染病的防治要则包括管理传染源，切断传播途径，保护易感人群和及时上报疫情。
（1）管理传染源：1）患者  重点是及时隔离和有效的治疗，同时及时报告疫情；
                 2）病原携带者  病原携带者因无临床症状不易被发现，应随访进行定期病原学检查，及时发现，及时治疗；
                 3）接触者管理  接触者按最长潜伏期进行检疫，包括医学观察，留验和集体检疫；
              4）传染源管理  有经济和保护价值的野生动物及家畜，应隔离治疗，必要时宰杀，并加以消毒；无经济和保护价值的野生动物发到群众予以捕杀。
（2）切断传播途径
（3）保护易感人群
     1）提高平时机体的抗病能力
     2）预防接种
     3）药物预防

王怡丹

问题一：张老师确诊的依据是什么？在积极救助患者，我们应该做些什么？为什么要这么做？

依据：流行病学依据：接触人员复杂，间接接触过武汉人员临床依据：呼吸困难，白细胞，淋巴细胞偏低，胸部CT示双肺外带呈多发磨玻璃影、浸润影。血清乳酸脱氢酶 ，c反应蛋白以及降钙素原高，咽拭子新型冠状病毒核酸检测确实为阳性核酸检测：核酸检测确实为阳性救助患者应该做什么？1.雾化吸入干扰素原理：α-干扰素具有一定的免疫调节作用，可以增强适应性免疫细胞的病毒清除能力，使邻近细胞处于抗病毒状态，在控制病毒方面发挥着重要作用。补充：采用雾化吸入的原因：α-干扰素具有一定的免疫调节作用，可以增强适应性免疫细胞的病毒清除能力。但在急性感染中，免疫增强也可能启动炎性反应和组织损伤，加重病情进展。采用雾化吸入方式给药，吸入的α-干扰素主要分布于呼吸道，与呼吸道粘膜上皮细胞和肺泡细胞表面受体结合，诱导产生多种抗病毒蛋白建立“抗病毒状态”，限制病毒的进一步复制和扩散。而且雾化吸入α-干扰素2小时后，可分布至肺组织，进而在肺组织中保持较高浓度来发挥抗病毒作用，其全身作用较小。2. 口服洛匹那韦：治疗机制：①洛匹那韦通过抑制肺泡上皮细胞凋亡，促进型肺泡上皮细胞的糖基化终产物受体的表达，从而抑制急性肺损伤/急性呼吸宭迫综合征和肺纤维化的发生发展。②洛匹那韦是一种HIV蛋白酶抑制剂，可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒。3.静注利巴韦林利巴韦林又称病毒唑。具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。机制：不改变病毒吸附、侵入和脱壳，也不诱导干扰素的产生。药物进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂，抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA多聚酶和mRNA鸟苷转移酶，从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害病毒RNA和蛋白合成，使病毒的复制与传播受抑。对呼吸道合胞病毒也可能具免疫作用及中和抗体作用。主要用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎和支气管炎4.口服莲花清瘟胶囊清瘟解毒，宣肺泄热5.支持治疗：①呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间（1~2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气”。(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4~8mL/kg理想体重）和低吸气压力（平台压< />②循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。6.ECMO治疗ECMO即移动心肺仪原理：采用在人体外安放一个人工膜肺，替代人的肺的工作，相当于“人工替代肺”，让人体自身的肺能够得到充分的治疗和休息。等人体的肺部感染开始恢复了，病发时的缺氧症状得到改善，自身肌体的肺能够承担起机体功能时，体外膜肺就可以撤掉了。适用人群：重症中的危重症患者7.血浆治疗中国生物公司已完成对部分康复者血浆的采集工作，开展新冠病毒特免血浆制品和特免球蛋白的制备。经过严格的血液生物安全性检测，病毒灭活，抗病毒活性检测等，已成功制备出用于临床治疗的特免血浆。

王怡丹

问题二：什么是冠状病毒？2019新型冠状病毒与人类之前认识的冠状病毒有何区别？

一。 冠状病毒是什么冠状病毒在系统分类上属套式病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）冠状病毒属（Coronavirus）。冠状病毒属的病毒是具囊膜（envelope）、基因组为线性单股正链的RNA病毒，是自然界广泛存在的一大类病毒。冠状病毒直径约80～120nm，基因组5′端具有甲基化的帽状结构，3′端具有poly(A)尾，基因组全长约27-32kb，是目前已知RNA病毒中基因组最大的病毒。冠状病毒仅感染脊椎动物，如人、鼠、猪、猫、犬、狼、鸡、牛、禽类。而抗原性发生变化的结果是导致原有疫苗失效，免疫失败。二. 新型冠状病毒和其他冠状病毒的区别2019新型冠状病毒（2019-nCoV）[3]是目前已知的第7种可以感染人的冠状病毒。1. 传染性更强中国国家疾控中心等研究机构联合发表的近九千例新冠肺炎（COVID-19）确诊病例和疑似病例数据显示，新冠肺炎的基本传染数R0则高达3.77[1]。显然，单从传染能力上来说，这次的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）要比SARS病毒（R0：0.85-3）强的多。2.更接近原始毒株研究者们对2019-nCoV的基因组数据进行了深度解读，发现它与SARS等其他冠状病毒存在380个氨基酸的重要差异，相对更接蝙蝠中发现的原始毒株。3. 所属分支不同冠状病毒主要引起呼吸道和胃肠道感染，根据基因序列被分为四个主要属：甲型、乙型、丙型和三角洲冠状病毒，其中前两个属主要感染哺乳动物，后两个属主要感染鸟类。先前已经确定了六种人类CoV，其中重症急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）均属于乙型冠状病毒，具有高致病性，很有可能都是由蝙蝠经由中间宿主果子狸或单峰驼传递给人类。通过分子进化遗传学分析发现，冠状病毒进化总共分为两支，甲型、丙型和三角洲冠状病毒为一支，乙型冠状病毒独辟一支，2019-nCoV与SARS-CoV、MERS-CoV以及此前在蝙蝠中发现的SARS样病毒（MG772933）同属此支。4.死亡率较低截至17号数据，新冠肺炎的死亡率位2.5%，而SARS的死亡率为10%

王怡丹

问题三：有过与新冠状病毒肺炎患者接触者均会发病吗？为什么？如何做好防护措施？

不一定

与病毒携带者有过接触肯定是会携带病毒的，但是并不一定表明就会感染。新型冠状病毒感染的途径主要为呼吸道飞沫传播，也可通过接触传播。在最新的报告中指出感染者的粪便内也含有病毒，所以也可经过粪口途径传播。但是携带者携带的病毒是需要经过一定的途径进入人体内的，比如口腔，伤口还有比较脆弱的黏膜等。如果携带者注重个人卫生，不易被感染。其次是否发病以及发病的症状的轻重，在一定程度上与患者自身的抵抗力有很大的关系。有一类患者为健康病毒携带者，这主要就是自身免疫力的作用。

（二）

1.戴口罩，特别是公共场所

2.勤洗手，用肥皂水或者含酒精的清洁剂洗手

3.注意咳嗽和打喷嚏，不要用手捂，要用纸巾或者手肘

4.注意多喝水，三餐规律，作息规律，加强体质

5.生活工作环境保持通风

6.生肉生蛋要彻底做熟

7.避免与野生动物，家禽，家畜接触

8.不要去人群聚集的地方，避免与任何有感冒和流感的患者接触。

王怡丹

问题四：所用干扰素雾、洛匹那韦、利托那韦等的作用机理是什么？是否为特异性抗2019-nCoV药物？1.干扰素不能直接灭活病毒，而是通过诱导细胞合成抗病毒蛋白（AVP）发挥效应。干扰素首先作用于细胞的干扰素受体，经信号转导等一系列生理过程，激活细胞基因表达多种抗病毒蛋白，实现对病毒的抑制作用。抗病毒蛋白主要包括2′-5′A合成酶和蛋白激酶等。前者降解病毒mRNA、后者抑制病毒多肽链的合成，使病毒复制终止。2.洛匹那韦是一种HIV蛋白酶抑制剂，可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒；洛匹那韦和利托那韦 都是治疗艾滋病的药物。利托那韦是一种针对HIV-1和HIV-2天冬氨酰蛋白酶的活性拟肽类抑制剂。3. 利巴韦林为抗病毒药。体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。并不改变病毒吸附、侵入和脱壳，也不诱导干扰素的产生。药物进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂，抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA多聚酶和mRNA鸟苷转移酶，从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害病毒RNA和蛋白合成，使病毒的复制与传播受抑。对呼吸道合胞病毒也可能具免疫作用及中和抗体作用。

王怡丹

问题五：张老师痊愈后，与发病前相比，其体内免疫系统有何改变？能用张老师的免疫产物救治后发的危重患者吗？2019-nCoV肺炎患者并发重症的原因有哪些？

（1）患者生存的关键两周实际上是关键的T细胞和B细胞被激活并制造有针对性的武器（抗体）的过程。

冠状病毒颗粒致病是通过病毒颗粒表面spike蛋白与肺部上皮细胞表面的一种称为血管紧张素转化酶2（ACE2）的蛋白质结合，ACE2随后发生形状结构的变化，导致病毒进入细胞内。抗体中有一种针对spike蛋白的抗体，可以结合病毒颗粒表面的spike蛋白，阻断spike蛋白与ACE2的结合，这也就阻断了病毒进入细胞的路径。这种针对spike蛋白的抗体，就是所谓的中和性抗体。中和性抗体通过阻止病毒入侵细胞，而发挥保护作用，是抗体发挥抗病毒效应的主要力量。然后引导巨噬细胞识别并杀灭病毒。

机体针对新型冠状病毒感染，一旦免疫记忆形成，记忆性T、B细胞在体内长期存在，时刻监视最初感染机体的冠状病毒再次入侵，防止二次感染，由于病毒会变异，二次感染也有可能发生，但概率会非常低下。

结合病例，张老师痊愈后，体内免疫系统仍存有抗体且增多来抵御新型冠状病毒再次发生。

（2）可以治疗，但操作难度较大且会存在一定的风险

被病毒感染后，自身免疫系统会针对新冠病毒出现免疫应答，产生相应的特异性抗体，当这些抗体具备足够规模时，就能战胜体内的新冠病毒。从本质上来说，所有康复患者一定是自身的免疫系统产生了足够的抗体，才打败了病毒。

在病原体被清除后，这些抗体还会在人体内存在一定时间。这时，从康复者的血液里获得这些抗体，再注射给重型、危重型患者，就有可能帮助他们战胜病毒。日前，国药中国生物已完成对部分康复者血浆的采集工作，开展新冠病毒特免血浆制品和特免球蛋白的制备。经过严格的血液生物安全性检测，病毒灭活，抗病毒活性检测等，已成功制备出用于临床治疗的特免血浆，投入临床救治重症患者。

但是血液成分非常复杂，使用的血浆需要经过非常细致的检测。当前，新冠肺炎第一批康复患者才康复不久，我们对恢复期血液组分的认知和研究还不够透彻，因此将处理后的血浆直接注射到其他人的体内或许仍存在风险。

短时间内，患者体内可能出现大量抗体和免疫炎症因子来对抗外来物质，血液中的血细胞会发生凝集，甚至导致身体多器官功能衰竭而威胁生命安全。现在在临床治疗所使用的冠特免血浆制品是由康复者捐献的含高效价新冠病毒特异性抗体的血浆，经过病毒灭活处理，并对抗新冠病毒中和抗体、多重病原微生物检测后制备而成，用于新冠肺炎危重患者的治疗。等见附件

王怡丹

问题六：你觉得在以后的工作中，如何能够确立自己对此类疾病的医学敏感性，作为一个大夫你有什么样的责任？

医学敏感性是指医生在诊断疾病的时候不漏诊的机会有多大。确立对此类传染病的医学敏感性。1，需要有坚实的医学基础。医学基础知识是诊断判断的基础，只有你了解身体的构造，熟知疾病的机理及症状，才能更好的发现疾病。

2，​增强对传染性疾病的重视力度。发现类似传染性疾病的症状是不要有侥幸心理。严阵以待避免类似情形肺炎事件的发生。对待有特殊病情的病人要进行是否传染的排查。

3，增强自身的沟通能力，与病人做好沟通。进行诊断时不光了解病情，更要了解他在发病前的生活经历。将病人的症状与生活经历相结合进行诊断。

4，​将大数据技术运用到医学中。将病人的症状进行统计学分析。对其规律进行研究。保证在第一时间发现疫情。

​责任

1，对自己负责。​作为一个医生，你有责任对病人做出正确的诊断。这是你经历数十年刻苦学习之后所必需的素养。你需要尽自己的全力做好对医生这两个字的诠释。另外注意工作时做好防护工作。

2，对病人负责。​作为医生，应时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；救死扶伤，实行社会主义的人道主义。既要对病人做出正确的诊断，又要对可能发生病情做出提前的反应。尽自己所能治愈患者。

3，对社会负责。​作为医生，我们首先要为社会提供安全感。这在维持社会稳定上起着相当重要的作用。其次，我们需要保证大众的健康。在发现疫情的第一时间，对疫情做好控制，以避免造成更大程度的影响，防止社会的恐慌，以及大规模的疫情。思维导图见附件

吴昔原

A8组第四次作业

6个问题

吴昔原

A8组思维导图

张家凡

A4组第四次作业