揭开COVID-19的神秘面纱

吴昔原

A8组问题
一、导致呼吸道感染的病原体有：细菌，病毒，支原体，衣原体等。其中呼吸道九项是对容易引起呼吸道疾病的九种病原体的IGM抗体进行的检测，这九种病原体分别为，嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q立克次氏体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒123型。

一、嗜肺军团菌

代表疾病

军团菌肺炎

临床特征

嗜肺军团菌引起的肺炎又称为军团菌肺炎，它是属于非典型性肺炎中一种比较严重的类型，主要表现为急性起病，伴有咳嗽、畏寒、发热、纳差、嗜睡等等，血象可以很高，低钠血症，胸片提示肺部浸润影。

诊断标准：详见附件

二、肺炎支原体感染

 临床特征

儿童为易感人群。肺炎支原体是引发小儿感染呼吸道疾病的主要病原体，会导致患儿出现扁桃体炎症、咽炎等，病情严重者会发展成为肝炎、脑膜炎等，威胁患儿生命安全。

小儿肺炎支原体感染具有高热、心肌酶肌酸激酶同工酶升高等临床特征，且发病主要以支气管肺炎为主。

同时，小儿肺炎支原体感染会引起急性支气管肺炎与间质性支原体肺炎，发病后患儿临床表现主要为高热、阵发性咳嗽等。受肺炎支原体影响，患儿出现肺炎支原体感染后，会引起不同程度上的支气管肺炎、支气炎与急性上呼吸道感染等，该病症具有起病慢、肺部病变不显著等特征，是儿科常见病。目前普遍认为，肺炎支原体感染为初次隐性感染，早期无典型症状，容易出现误诊。

三、Q热立克次体

临床表现

潜伏期12～39天，平均18天。起病大多急骤，少数较缓。

（一）发热：初起时伴畏寒、头痛、肌痛、乏力、发热在2～4天内升至39～40℃，呈驰张热型，持续2～14天。部分患者有盗汗。近年发现不少患者呈回归热型表现。

（二）头痛：剧烈头痛是本病突出特征，多见于前额，眼眶后和枕部，也常伴肌痛，尤其腰肌、腓肠肌为著，亦可伴关节痛。

（三）肺炎：约30～80%病人有肺部病变。

病程第5～6天：开始干咳、胸痛，少数有粘液痰或血性痰，体征不明显，有时可闻及细小湿罗音。 病程第10～14天：肺病变最显著，2～4周消失。偶可并发胸膜炎，胸腔积液。

（四）肝炎：患者有纳差、恶心、呕吐、右上腹痛等症状。肝脏肿大，但程度不一，少数可达肋缘下10cm，压痛不显著。部分病人有脾大。肝功检查胆红素及转氨酶常增高。

（五）心内膜炎：约2%患者有心内膜炎，表现长期不规则发热，疲乏、贫血、杵状指、心脏杂音、呼吸困难等。继发的瓣膜病变多见于主动脉瓣，二尖瓣也可发生，与原有风湿病相关。

（六）慢性Q热：慢性Q热指急性Q热后病程持续数月或一年以上者，是一多系统疾病，可出现心包炎、心肌炎、心肺梗塞、脑膜脑炎、脊髓炎、间质肾炎等。

四、肺炎衣原体

临床特征

急慢性呼吸道疾病，社区获得的肺炎、支气管炎和鼻窦炎。通常以咽痛和音哑起病，数日至7天后出现咳嗽，病初时的低热,检查时多已降至正常，异常呼吸音和鼻窦区压痛为最常见的特征，白细胞计数大多正常，血沉增速，X线胸片常显示单侧节段性肺炎，类似非典型性肺炎，严重者病变较广泛，甚至波及双肺，也可伴有胸膜炎或胸腔积水。

诊断标准

由于肺炎衣原体感染没有典型的临床表现，诊断主要依靠实验室，方法有病原体分离培养和直接检出，核酸检测和血清学实验。

病原体的直接检出主要有免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验（ELISA），采用荧光标记或酶标记抗体检测标本中的衣原体，前者主要用于细胞培养中肺炎衣原体的识别，近年也尝试直接应用于临床标本的检验，其敏感性与标本采集有关；后者所用抗体为抗衣原体属特异性抗体，不能直接识别肺炎衣原体。

五、腺病毒

由于字节限制，详见附件。

六、呼吸道合胞病毒

呼吸道合胞病毒一般是合胞病毒引起的呼吸道感染，可以经咳嗽，空气飞沫传染，一般是引起婴幼儿肺部感染，冬春季节比较多见，可以引起咳嗽，咳痰，喘憋，呼吸不畅，全身出现低烧，乏力，也可以出现皮疹，成人感染可以出现上呼吸道感染症状，老年人可以引起气管炎或者肺炎。

临床表现

呼吸道合胞病毒感染的临床表现差异很大。一般说来，与年龄，以前接触呼吸道合胞病毒和潜在疾病（尤其是呼吸道疾病）有关。临床上呼吸困难，咳嗽，喘鸣是最突出的症状，通常出现在上呼吸道体征后的数日之内。婴幼儿常伴发热，气急可见于婴儿中，并且为最早出现。X线胸片常显示明显的支气管肺炎和或毛细支气管炎表现。白细胞计数也可能增高，但中性粒细胞可能中度升高。在成人和年长儿，感染可能不明显或仅表现为无热性上呼吸道感染（普通感冒），呼吸道合胞病毒感染还非常像流感。因慢性支气管炎急性恶化而住院者中有15%是合胞病毒感染。

鉴定：详见附件

七、甲型流感病毒

特征性疾病

禽流感(Bird Flu）

临床特征

流感发病严重程度与个体免疫状况有关，一般说来，仅约50%的感染病人会发展成典型流感临床症状。流感典型症状以突然发热、头晕头痛、肌痛、同时可伴有喉咙痛和咳嗽、鼻塞、流涕、胸痛、眼痛、畏光等症状。发热体温可达39~40℃，一般持续2~3d后渐退。一般是全身症状较重而呼吸道症状并不严重。

并发症：最常见肺炎。一般以继发性细菌性肺炎较常见，以金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和嗜血杆菌为多见。多见于原有心、肺疾患者(特别是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄患者)或孕妇，病死率较高。其他并发症包括Reye's综合征、中毒性休克综合征。Reye's综合征限于2~16岁的儿童，主要与B型流感(或水痘、带状疱疹)有关。临床上在急性呼吸道感染数日后出现恶心、呕吐、继而嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，进一步发展为昏迷，近年来认为与服用阿司匹林有关。中毒性休克综合征多在流感后出现，伴有呼吸衰竭，胸片可显示成人呼吸窘迫综合征，但肺炎病变不明显。血液中可有流感抗体上升，气管分泌物可找到致病菌，以金黄色葡萄球菌为多见。

诊断标准：详见附件

八、乙型流感病毒

乙型流感病毒感染不仅引起气管、支气管和肺部的炎症,也可引起以肺泡上皮和肺毛细管内皮损伤、血管通透性增强及肺水肿为特征的急性肺损伤(ALI)。急性肺损伤(acute lung injury，ALI)是各种直接和间接致伤因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全。以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变，其发展至严重阶段(氧合指数<200)被称为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。

乙型流感集中暴发12月至第二年的3月。流感病毒在冬春交替季节最活跃。少年儿童与老年人是冬春季流感感染的高发人群。

临床特征

流感病毒感染最常见的临床症状包括发热 (体温≥38.0℃) 、咳嗽/干咳、黄痰、疲劳、气促、恶心、呕吐与影像学异常等, 与流感病毒阴性相比, 阳性患者更容易出现发热和疲劳感症状 

乙型流感感染者中白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数较低, 而肌酸激酶与乳酸脱氢酶指标较高。

九、副流感病毒1 2 3型

人类副流感病毒(HPIVs)常常引起儿童下呼吸道感染的一种病毒，其致病性仅次于呼吸道合胞病毒 (RSV)。与RSV一样，人类副流感病毒可以造成反复发作的上呼吸道感染(如感冒和喉咙痛)。它也能造成严重的反复感染的下呼吸道疾病(如肺炎，支气管炎和细支气管炎)，特别是在老年人中和有免疫缺陷人群中。

临床特征

I型和II型的最典型的临床特征是造成儿童喉气管支气管炎，I型是这种儿童喉气管支气管炎的主要原因，而II型次之。I型和II型均能造成其它的上呼吸道和下呼吸道疾病。III型经常导致肺炎和细支气管炎。

诊 断 ：详见附件

案例分析：由上述病原体感染可引发的呼吸道疾病的症状可以看出，该患者感染肺炎支原体、肺炎衣原体和呼吸合胞病毒的可能性不大。而其他病原体感染现不可判定其是否感染，还需进一步的检查才可明确。

吴昔原

A8组问题
二腹泻

腹泻指排便次数增多（＞3次/日），或粪便量增加（＞200g/d）粪质稀薄（含水量＞85%），或带有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻（诊断）。超过4周或长期反复发作属慢性发作（内科）。

（一）病因

1，急性腹泻

（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。

（2）急性中毒：食用毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。

（3）全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

（4）其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺危象

2，慢性腹泻

（1)消化系统疾病

1)胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏。

2）肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、直吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。

3）肠道非感染性疾病：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。

4）肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。

5）胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。

6）肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。

（2）全身性疾病

l)内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。

2）其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。

3）药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺、某些抗肿瘤药物和抗生素等。

4）神经功能紊乱：如肠易激综合征。

（二）发生机制（腹泻类型）

1．分泌性腹泻 系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。特点：①每日大便量＞1L ②大便为水样，无脓血 ③粪便的PH多为中性或碱性 ④禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/d。

2．渗出性腹泻 肠黏膜发生炎症、溃疡等病变使完整性受到破坏时，大量体液渗出到肠腔，导致腹泻。特点是粪便含有渗出液或血液成分，甚至血液。

3．渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。特点是禁食后腹泻减轻或停止， 

4．动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻。特点是便急、粪便不成型或水样便，往往伴有肠鸣音亢进或腹痛。 

5·吸收不良性腹泻 由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征等。

（三）临床表现

1．起病及病程 急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。

2．腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性细菌性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征。

3，腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻，疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

（四）伴随症状和体征

1．伴发热 可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。

2，伴里急后重 提示病变以直肠乙状结肠为主，如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。

3．伴明显消瘦 提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。

4．伴皮疹或皮下出血 见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。

5．伴腹部包块 见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫病性肉芽肿。

6．伴重度失水 常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症。

7．伴关节痛或关节肿胀 见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。

案例分析：患者为何会出现腹泻及原因

1.病毒感染：结合患者发病时间和背景，正处于新型冠状病毒高发时段，且患者去人流密集地方，接触外地返乡人员，举行过午宴故考虑新型冠状病毒。病毒可能会引起胃肠道功能紊乱引起腹泻。通过辅助检查确诊：血检结果淋巴细胞数量增加，新冠病毒核酸结果阳性。

2.药物作用：结合患者服用过感冒药退烧药，病情无好转，可能是药物作用导致腹泻。

吴昔原

A8组问题
三、问题一：机体免疫反应的类型

问题二：机体抗感染免疫的过程

一、定义：

机体免疫反应:反应免疫体系中各成员（抗原、免疫物质、免疫细胞、免疫组织）之间相互依赖，相互影响和相互作用的一种免疫学现象。

免疫功能：机体识别和清除外来入侵抗原及体内突变或衰老细胞并维持机体内环境稳定的功能的总称，可以概括为①免疫防御②免疫监视③免疫自稳

免疫应答：免疫系统识别和清除非己物质的整个阶段，分为固有免疫和适应性免疫两大类。

二、分类：

免疫反应可分为分为固有免疫和适应性免疫两大类。

固有免疫又称为先天性免疫或非特异性免疫，是生物在早期进化中逐渐形成的，是机体抵御病原体进入人体的第一道防线，通过模式识别受体去识别病原生物表达的成为病原体相关模式分子的结构。

适应性免疫又称为获得性免疫或特异性免疫，是指体内T、B淋巴细胞接受非己物质的刺激后，自身活化、增殖、分化为效应细胞，产生一系列生物学效应（包括清除抗原等）的全过程。与固有免疫相比，适应性免疫有三种特点，即特异性，耐受性，记忆性。适应性免疫按介导效应反应免疫介质的不同分为体液免疫和细胞介导的免疫，体液免疫由B细胞产生的抗体介导，主要针对保外病原体和毒素，细胞介导的免疫由T细胞介导，主要针对胞内病原体，并产生免疫记忆。

        固有免疫        获得性免疫

获得形式        固有性或先天性        后天获得

抗原参与        无需抗原激发        需抗原激发

发挥作用时相        早期 快速        4-5天后发挥效应

免疫原识别受体        模式识别受体        T细胞受体、B细胞受体

免疫记忆        无        有 产生记忆细胞

参与成分        抑菌、杀菌物质、补体、炎症因子、吞噬细胞、NK细胞、NKT细胞        T细胞（细胞免疫-效应T细胞等）

B细胞（体液免疫-抗体）

三、机体抗感染免疫的过程：

固有免疫提供早期防御

适应性免疫提供后期更持久、更强的免疫保护

（一）固有免疫应答

发挥保护功能的第一道屏障首先是外围屏障。

①皮肤粘膜是机体第一道防线，包括：皮肤粘膜的机械阻挡作用和附属物（如纤毛）的清除作用；

②皮肤粘膜分泌物（如汗腺分泌的乳酸、胃粘膜分泌的胃酸等）的杀菌作用；体表和与外界相通的腔道中寄居的正常微生物丛对入侵微生物的拮抗作用等。

其次是内部屏障，抗原物质一旦突破第一道防线进入机体后，即遭到机体内部屏障的清除，包括：淋巴和单核吞噬细胞系统屏障；正常体液中的一些非特异性杀菌物质，血脑屏障和胎盘屏障等。

①淋巴和单核吞噬细胞系统是机体的第二道防线。微生物进入机体组织以后，多数沿组织细胞间隙的淋巴液经淋巴管到达淋巴结，但淋巴结内的巨噬细胞会消灭它们，阻止它们在机体内扩散，这就是淋巴屏障作用。

吞噬过程：

②在正常体液中的一些非特异性杀菌物质，如补体、调理素、溶菌酶、干扰素、乙型溶素、吞噬细胞杀菌素等，也与淋巴和单核吞噬细胞系统屏障一样，是机体的第二道防线，有助于消灭入侵的微生物。

③血脑屏障主要是由软脑膜、脉络膜和脑毛细管组成，可以阻止微生物等侵入脑脊髓和脑膜内，从而保护中枢神经系统不受损害。血脑屏障随个体发育而逐渐成熟，婴幼儿容易发生脑脊髓膜炎和脑炎，就是血脑屏障发育不完善的缘故。

胎盘屏障是由母体子宫内膜的基蜕膜和胎儿绒毛膜滋养层细胞共同组成的。这个屏障既不妨碍母子间的物质交换，又能防止母体内的病原微生物入侵胎儿，从而保护胎儿的正常发育。

生理屏障        皮肤黏膜及其附属物，共生菌群

体液因素        溶菌酶，补体，干扰素

细胞因素        巨噬细胞，自然杀伤细胞

其他因素        免疫的综合作用

（二）获得性免疫

如果某些病原体突破了第一道和第二道防线，即进入人体并生长繁殖，引起感染。有的有症状，就是患病；有的没有症状，称作隐性感染。

免疫应答分为感应阶段，反应阶段，效应阶段。

1、感应阶段是机体接受抗原刺激的阶段

抗原——巨噬细胞 —— T细胞——细胞免疫

     B细胞——体液免疫

2、反应阶段只指淋巴细胞被活化增殖分化

被特异性抗原激活的T细胞            

受抗原刺激的淋巴细胞，在分化过程中，还有一部分细胞中途停顿下来，不在增殖分化。成为记忆细胞。在体内较长时间存在。当再次受到同种抗原刺激时，能迅速分化增殖成大量致敏淋巴细胞和浆细胞，分别产生大量淋巴因子和抗体。

3、效应阶段指抗原成为被打击的对象的阶段

①B细胞介导的体液免疫：体液中的抗体与相应的抗原进行特异性结合，发挥免疫效应的过程。过程是与抗原特异性结合，激活补体，结合细胞，通过胎盘。

②T细胞介导的细胞免疫：致敏淋巴细胞通过与相应的抗原接触直接杀伤病原靶细胞。或释放多种可溶性的生物活性物质（淋巴因子），发挥免疫效应。

四、免疫异常

免疫调节异常可导致免疫应答过强或过弱，过强会导致自身免疫病或超敏反应，过弱会发生免疫缺陷。

五、联系病例

患者有各种的表现：嗓子痛、鼻塞、感觉特别冷、咳嗽、发热......由这些症状推测，在致病因子作用下，免疫系统参与了防御，具体表现是机体在病原体刺激下，免疫系统激活，先是非特异性免疫的固有免疫发挥作用，机体受到有害刺激时产生一系列局部或全身性防御应答，即炎症反应，也可以看做是非特异性免疫的综合作用结果，其作用于清除有害异物，修复受伤组织，保持自身稳定性。当固有免疫无法清除时，随后更针对性的功能更强大的适应性免疫发挥作用，以达到彻底清除入侵的病原体的效果。

 

吴昔原

A8组问题
四、体温升高的原因及体温调节机制

一、体温升高的原因  

生理性体温升高(月经前期、剧烈运动等)

病理性体温升高：

a发热(调节性体温升高，与调定点相适应) 发热不是体温调节障碍,其体温调节功能正常，只是由于调定点上移，将体温调节到较高水平。

b过热(被动性体温升高,超过调定点水平) 调定点并未发生移动,而是由于体温调节障碍(如体温调节中枢损伤),或散热障碍(皮肤鱼鳞病和环境高温所致的中暑等)及产热器官功能异常(甲状腺功能亢进)等,体温调节中枢不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。

发热通常是由发热激活物作用于机体,激活产内生致热原细胞使之产生和释放内生致热原再经一些后续环节引起体温升高。发热激活物又称EP诱导物,包括外致热原和某些体内产物。

(一)外致热源：

1.细菌：革兰氏阳性细菌；革兰氏阴性细菌；分枝杆菌

2.病毒：常见的有流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。 

3.真菌：许多真菌感染引起的疾病也伴有发热。如白色念珠菌感染所致的鹅口疮、肺炎、脑膜炎;真菌的致热因素是全菌体及菌体内所含的荚膜多糖和蛋白质。

4.螺旋体：螺旋体感染也是引起发热的原因之一。 常见的有钩端螺旋体，回归热螺旋体和梅毒螺旋体。钩端螺旋体感染后,主要表现是发热头痛、乏力,钩体内含有溶血素和细胞毒因子等。回归热螺旋体感染致回归热,表现为周期性高热,其代谢裂解产物入血后引起高热。

5.疟原虫：疟原虫感染人体后,其潜隐子进入红细胞并发育成裂殖子,当红细胞破裂时,大量裂殖子和代谢产物(疟色素等)释放入血,引起高热。

 (二)体内产物：1.抗原抗体复合物抗原抗体复合物对产EP细胞有激活作用。2.类固醇体内某些类固醇产物有致热作用体内组织的大量破坏严重的心脏病急性发作、大手术后、X线或核辐射等导致机体组织大量破坏,均可引起发热,严重者可持续数天。

二、体温调节的机制

在正常情况下人和哺乳动物体温的恒定,首先依赖于行为性体温调节,其次依赖于自主性和内分泌性体温调节。这主要是自主性体温调节防止体温过高或过低的功能是有限的,而行为性体温调节的功能是无限的,大大地超过了自主性体温调节的功能。

最近研究的一个重大发现是行为性体温调节可能不完全依赖视前区/下丘脑前部(PO/AH)的调控,而大脑皮质的许多区域在行为性体温调节过程中有重要的作用。

体温调节中枢主要位于PO/AH, 该区含有温度敏感神经元, 对来自外周和深部温度信息起整合作用, 通过神经递质的活动以及能量代谢循环的作用, 在体温调定点的限制下, 使体温达到一个平衡。发热时, EP经血液循环到达颅内, 引起中枢发热介质的释放, 使调定点上移。在体温上升的同时, 负调节中枢也被激活, 产生负调节介质, 限制调定点的上移和体温的上升。

 

（一）正常机体的体温调节

1.下丘脑对体温的调节

下丘脑部位的神经元对温度变化敏感, 在温度变化的过程中, 神经元的电活动明显变化, 通过一系列信号传导途径作出对温度的适应性反应。各神经结构的活动都受视前区——下丘脑 (preoptic anterior hypothalamus, PO/AH) 一些细胞群的控制, PO/AH构成了下丘脑体温调节中枢中起整合作用的部分。

2.体温调节的调定点假说

  体温调定点假说认为, 人和高等恒温动物的体温类似恒温器的调节。调定点的作用相当于恒温箱的调定器, 是调节温度的基准。PO/AH的热敏神经元与冷敏神经元起着调定点的作用。正常人此点温度定为37℃。若流经此处的血液的温度超过37℃时, 温敏神经元放电频率增加, 引起散热过程加强, 产热过程减弱;如流经此处的血温不足37℃时, 则引起相反的变化。

3.神经递质与体温调节

  已知下丘脑参与体温调节的神经递质至少有乙酰胆碱 (Ach) 、去甲肾上腺素 (NE) 和5-羟色胺 (5-HT) 三种, Ach和5-HT引起体温升高, NE引起体温下降, 通过对 PO/AH神经元的拮抗作用维持体温恒定。

4.血管紧张素-Ⅱ (Ang Ⅱ) 对体温的调节

  最近发现Ang Ⅱ与正常的体温调节及发热有关。

5.细胞因子的调节作用

  目前, 大量基础研究表明:细菌及其毒素作用使体内产生细胞因子类物质, 如白介素-1 (IL-1β) 、肿瘤坏死因子 (TNF) 、干扰素 (IFN) 等内生性致热物质, 这些物质经不同途径刺激中枢介质PGE2[9]、cAMP等生成, 并使体温调节中枢的冷敏神经元兴奋, 体内产热过程增强至发热[10];与此同时, 启动机体产生促黑激素 (α-MSH) 、精氨酸血管加压素 (AVP) 和蛙皮素 (BN) 等降温物质, 它们经不同途径作用于体温调节中枢[11], 使热敏神经元兴奋, 延长机体的散热过程。

（二）发热时的体温调节

1.发热体温正负调节学说

体温调节中枢主要位于PO/AH, 损伤该区可导致体温调节障碍。目前学界倾向于认为, 发热时的体温调节涉及到中枢神经系统的多个部位。李楚杰在此基础上提出了发热体温正负调节学说, 认为发热体温调节中枢可能有两部分组成, 一个是正调节中枢, 主要包括PO/AH等, 另一个是负调节中枢, 主要包括VSA、MAN等。[12]当外周致热信号通过这些途径传入中枢后, 启动体温正负调节机制, 一方面通过正调节介质使体温上升, 另一方面通过负调节介质限制体温升高。正负调节相互作用的结果决定调定点上移的水平及发热的幅度和时程。

2.发热中枢调节介质

大量的研究证明, 内生致热原 (endogenous pyrogen EP) 可能首先作用于体温调节中枢, 引起发热中枢介质的释放, 继而引起调定点的改变。发热中枢介质可分为两类:正调节介质和负调节介质。

案例分析:根据张老师寒战、全身无力和体温38.5°等症状，判断张老师感冒发烧，考虑多种因素，该症状可能是病毒、细菌感染，肿瘤、风湿系统疾病、无菌性炎症、皮肤散热减少等引起，调定点上升，身体调节体温的功能出现异常，也可能引起发热。

吴昔原

A8组第一题 为什么进行辅助检查？

血常规

血常规各项指标的临床意义

检验项目        英文缩写        正常值范围        临床意义

红细胞计数        RBC        男（4.4-5.7）×1012/L

女（3.8-5.1）×1012/L

新生儿（6-7）×1012/L

儿童（4.0-5.2）×1012/L        　RBC↑，见于真性经细胞增多症，严重脱水、烧伤、休克、肺源性心脏病、先天性心脏病，一氧化碳中毒、剧烈运动、高血压、高原居住等。

　　RBC↓，各种贫血、白血病，大出血或持续小出血，重症寄生虫病，妊娠等。

血红蛋白        Hb、Hgb        男120-165g/L

女110-150g/L        血红蛋白增减的临床意义与红细胞计数基本相同

红细胞压积        PCV或HCT        男性0.39-0.51

女性0.33-0.46        PCV↑脱水浓缩，大面积烧伤，严重呕吐腹泻，尿崩症等。

PCV↓各种贫血，水中毒，妊娠。

红细胞平均体积        MCV        80-100fL        MCV、MCH、MCHC是三项诊断贫血的筛选指标。

平均细胞血红蛋白        MCH        27-32Pg        　

平均细胞血红蛋白浓度        MCHC        320-360g/L        　

网织红细胞计数        Ret·c        成人0.5%-1.5%        Ret·c↑见于各种增生性贫血。

Ret·c↓肾脏疾病，分内泌疾病，溶血性贫血再生危象，再生障碍性贫血等。

血小板计数        PLT BPC        （100-300）×109/L        ↑增多，急性失血、溶血、真性红细胞增多症、原发性血小板增多、慢性粒细胞白血病、脾切除术后（2月内）、急性风湿热、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、大手术后（2W内）等。

血小板计数        PLT BPC        （100-300）×109/L        减少①遗传性疾病。②获得性疾病，免疫性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、各种贫血。

以及脾、肾、肝、心脏疾患。另有阿斯匹林、抗生素药物过敏等。

白细胞计数        WBC        成人（4-10）×109/L

儿童（5-12）×109/L

新生儿（15-20）×109/L        增多：若干种细菌感染所引起的炎症，以及大面积烧伤、尿毒症、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、血吸虫病、肺吸虫病、白血病、类白血病、恶性肿瘤、组织坏死、各种过敏、手术后、尤以脾切除后为甚等。

WBC减少：感冒、麻疹、伤寒、副伤寒、疟疾、斑疹伤寒、回归热、粟粒性结核、严重感染、败血症、恶性贫血、再生障碍性贫血、阵发性夜间血红蛋白尿症、脾功能亢进、急性粒细胞减少症、肿瘤化疗、射线照射、激素治疗以及多种药物如解热镇痛药、抗生素、抗肿瘤药、抗癫痫病、抗甲状腺药、抗疟药、抗结核药、抗糖尿病药物等。

白细胞计数        　        　        生理性增多：新生儿、妊娠期、分娩期、月经期、餐后剧烈运动后，冷水浴后、日光浴、紫外线照射、神经过度紧张、恐惧、恶心、呕吐。

白细胞分类计数        WBC、DC        中性粒细胞

杆状核1%-5%分

叶核50%-70%        增多：急性和化脓性感染（疖痈、脓肿、肺炎、阑尾炎、丹毒、败血症、内脏穿孔、猩红热等），各种中毒（酸中毒、尿毒症、铅中毒、汞中毒等），组织损伤、恶性肿瘤、急性大出血、急性溶血等。

减少：见于伤寒、副伤寒、麻疹、流感等传染病、化疗、放疗。某结血液病（再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓增殖异常综合症）、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。

　        　        嗜酸性粒细胞

0.5%-5.0%        增多：见于过敏性疾病、皮肤病、寄生虫病、某些血液病、射线照射后，脾切除术后、传染病恢复期等。

减少：见于伤寒、副伤寒、应用糖皮质激素，促肾上腺皮质激素等。

　        　        嗜碱性粒细胞

0%-1%         增多见于慢性粒细胞性白血病、嗜碱粒细胞白血病、霍奇金病、脾切除术后等。

　        　        淋巴细胞

20%-40%         增多见于某些传染病（百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、淋巴细胞性白血病和淋巴瘤等）

减少见于多传染病的急性期、放射病、免疫缺陷病等。

　        　        单核细胞

3%-8%        增多见于结核病、伤寒、感染性心内膜炎、疟疾、单核细胞白血病、黑热病及传染病的恢复期等。

张老师需要进行血常规检测的原因

疾病的确诊有赖于相关的辅助检查。

1.由于张老师呼吸道症状明显，怀疑与呼吸道感染有关。血常规可以通过检测出的数据与正常值的变化情况，提示其为病毒性感染还是细菌性感染。

（1）病毒性感染血常规白细胞一般不升高，中性粒细胞百分比下降而淋巴细胞百分比升高

（2）细菌引发上呼吸道细菌感染，血常规白细胞总数会升高，中性粒细胞百分比升高而淋巴细胞百分比降低（这是典型状态，也可能出现白细胞总数升高，白细胞分类在参考范围）。

2.张老师还有腹泻的症状，若为细菌感染引起，血常规会出现白细胞升高，若为病毒引起，则白细胞一般不升高，中性粒细胞下降，淋巴细胞升高。

3.应注意要避免药物的干扰。张老师就诊前三天一直服用感冒药和退热药，会对检测结果产生干扰，并且抗糖尿病药物亦可使白细胞计数受到影响。

血常规检查在全身检查中是基本的体检项目，它的意义在于可以发现许多全身性疾病的早期迹象，对疾病的病情有提示作用。

呼吸道病原检测

检测内容

嗜肺军团菌，肺炎支原体，Q热立克次体，肺炎衣原体，腺病毒，呼吸道合包病毒，甲型流感病毒，乙型流感病毒，副流感病毒1、2、3型。

检测原因

因患者有发热、咽部红肿、精神差的病症，要通过呼吸道病原检测判断这些症状是由新型冠状病毒还是其他病原体引起的，从而确定患者是否是新型冠状病毒感染者。

真菌葡聚糖检测

葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁，（1,3）-β-D葡聚糖占真菌细胞壁成分的50%以上，是真菌细胞壁上的特有成分。真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理，（1,3）-β-D葡聚糖可从细胞壁释放，使血液及其他体液中含量增高；而在浅部真菌感染时，（1,3）-β-D葡聚糖未被释放，故其在体液中的含量不增高，可通过对血液或非血液标本中（1,3）-β-D葡聚糖的检测，了解机体是否感染侵袭性真菌。

临床意义

1.增高：见于念珠菌血症（白色念珠菌、克柔念珠菌及热带念珠菌等）、肺孢子菌、镰刀菌、组织胞浆菌、毛孢子菌等真菌感染的诊断、疗效监测及预后判断。

2.降低：无实际临床意义。

曲霉菌检测

。。。。。。。。

由于字节限制，部分内容在附件。

 

吴昔原

A8组第二三题 

一、发热门诊

概念：发热-呼吸道疾病门诊(简称发热门诊)是2003年严重急性呼吸综合征(SARS)袭击广东省并向全国多省市传播流行后,根据国家卫生部指示启动的预防、预警机制。是正规医院门诊部在防控急性传染病期间根据上级指示设立的，专门用于排查疑似传染病人，治疗发热患者的专用诊室。

提问1：是医院的常规部门吗？

答：不是

提问2：如果确诊为疑似病例，应对病人做何处理？（针对新型冠状病毒来讲）

答：

（1）湖北以外省份

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊仍考虑疑似病例在两小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保运输转运安全前提下，将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。

疑似病例连续两次呼吸道病源核酸检测阴性采集时间（至少间隔一天）方可排除。

（2）湖北省

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例和临床诊断病例后，应立即进行隔离治疗，疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。

提问3 ：发热病人的处置

1体温<38℃或有呼吸道系统以外合并症者依据病情由医生开具转诊单,转往相关门急诊就诊。

2体温>38℃无呼吸道系统以外合并症者在发热门诊就诊,医生根据病人的病情具相关检查单(如胸片、血常规等)。缴费检查,检查完毕医生再根据检查结果为病人开据处方,缴费拿药。需住院或留观的病人及时送至感染科病区。

3流感样症状病人需采集咽拭子,同时做好登记工作。

二、在新冠状病毒疫情的大环境下，作为发热门诊的医生，李大夫在接诊病人的时候需采取哪些处理措施？

一级防护：适用于预检分诊、发热门诊与感染性疾病科门诊医务人员——穿戴一次性工作帽，一次性外科口罩，工作服，隔离衣，（预检分诊必要时隔离服），需要时戴一次性乳胶手套，严格执行手卫生。

二级防护：适用于医务人员从事与疑似或确诊患者有密切接触的诊疗活动——穿戴一次性工作帽，防护眼镜或面罩（防雾型），医用防护口罩，防护服，一次性乳胶手套，一次性鞋套，严格执行手卫生。

三级防护：适用于为疑似或确诊患者实施产生气溶胶操作者，如吸痰呼吸道采样，气管插管或气管切开等，有可能发生患者呼吸道分泌物体内物质的喷射或飞溅的工作时——穿戴一次性工作帽，全面型呼吸防护器或正压式头套，医用防护口罩，防护服，一次性乳胶手套，一次性鞋套，严格执行手卫生。

针对发热门诊、呼吸科门诊、感染性疾病科和隔离病房：

（1）日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用外科口罩，采集呼吸道样本时，戴防护口罩和护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。 

（2）医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。 

（3）给患者及陪同家属戴医用外科口罩。 

（4）每次接触病人后立即进行手清理和消毒。

参考文献：

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 试行第五版修正版

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 第四版

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 第三版

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 试行第二版

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 第一版

大型综合医院发热门诊新型冠状病毒感染 预检分诊管理实践  张 丹，余 媛*，陈军华，曾铁英，汪 晖 （华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 4 3 0 0 3 0）

吴昔原

A8组第四题

（一）新型冠状病毒传播环节

1.传染病是由病原微生物感染人体所引起的一类疾病，在一定条件下可在人群中引起局部的或广泛的流行，感染是病原体与人体之间的相互作用，引起传染病的病原微生物有朊病毒(感染性蛋白质)、病毒、衣原体、立克次体、细菌、真菌、蝶旋体和寄生虫等，我们把这些感染人体后可导致疾病的微生物和寄生虫称作病原体。

   SARS的病原体已明确是一种新型冠状病毒，称SARS相关冠状病毒(SARS-CoV) (张占卿， 徐国光，巫善明，2004) .目前研究显示2019新型冠状病毒(2019-nCoV)与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。冠状病毒引起的人类疾病有两类，首先是呼吸道感染，其次是肠道感染(中国科学院，2003)，SARS相关冠状病毒属于呼吸道感染的冠状病毒，是否有肠道感染尚未查明(贺性鹏，龙鼎新等，2004)。.

卫生防疫专家强调，目前可以确定的新冠肺炎传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播。直接传播是指患者喷嚏、咳嗽、说话的飞沫，呼出的气体近距离直接吸入导致的感染；气溶胶传播是指飞沫混合在空气中，形成气溶胶，吸入后导致感染；接触传播是指飞沫沉积在物品表面，接触污染手后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等粘膜，导致感染。

1.1病原体的传播途径

(1)空气飞沫传播

  空气飞沫传播主要是病原体由传染源通过咳嗽、喷嚏、谈话排出的分泌物和飞抹使易感者吸入受染，包括由飞沫、气瘠胶、尘埃传播三种传播形式，如rSRAS、流感、结核等。

  空气飞沫传播的传染病流行特征为:①感染者呈现呼吸遭感染症状;②传播广泛，传播逾径易实现，发病率高:③冬春季高发:④少年儿童多见:⑤在未免疫预防人群周期性升高:⑥受居住条件和人口密度影响。

(2)水与食物传播

 水与食物传播主要是易感者食用被病原体污染的水和食物而受感染，如:霍乱、痢疾等。其中经水传播的传染病流行特征为①感染者呈现消化道感染症状:②病例分布范圈与供水范围致，有饮用同一水源的历史:③除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别:④停用污染水源或采取消毒、净化措施后爆发或流行即可平息。经食物传播的传染病流行特征为:①膻染者星现消化曲感染症状:②感染者有进食某一事食物，不食者不发病:⑨停止供应污染食物后，爆发可平息。

(3)虫燃传播

虫媒传槽主要是山病原体感染的吸血节肢动物，如蚊子、人凰，鼠蛋，自娇，感蝴等，叮咬的时候将病原体传给易感者，如:瘤疾、流行性斑声伤寒、黑热病

虫媒传播的传染病流行特征为①八体病患症状与具体病种有关:②与具有某些地区特征的地点有关，

(4)接触传播

有直楼搂触与间搂搂触两种传播方式，如皮肤炭痘、狂犬病够均为直接搂触而曼染，乙型肝炎为注射受染，血吸虫病，钩端螺旋体病为接触疫水传染，均为直接接触传播。多种肠道传染病通过污染的手传染，谓之间搂传错。搂触传播的传染病具体病患症状与具体病种有关，无明显的共间流行特征。

(5)血液、体液传播

病原体存在于血液、体液传染病主要是通过血液传播、性传播、母婴传播等途径传染，如:乙肝、艾滋病等。轻血液、性传播的传染病具体病患症状与具体病种有关，无明显的共同流行特征。

近距高呼吸道飞沫传播，即通过于患者近距高接触，吸入患者咳出的含有病毒顺粒的飞沫，是SARS传播的主要方式。而气溶胶是另-种传播逾径，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区爆发的传播途径之一，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS病毒的气溶胶所感染(王玉梅，陈素良，2004)，

      搂触传播也可能是SARS的重要传播方式，通过楼触SARS病人的体液和被SARS病毒污染的物品，经眼、鼻、口引起感染(张占卿，徐国光，2004)。 医务人员在对SARS患者进行气管插管、支气管检查时尤为危险(于建国，商庆华等，2004)。

      WHO于2003年5月4日公布的报告指出: SARS-CoV在腹泻者的粪便中能存活4天，在室温下至少生存24小时，因此目前还不能排除水和食物传播的可能性。

1.2病原体感染人体

1.2.1病原体感染人体的侵入门户

病原微生物必须侵入机体的适当部位，才能引起传染。这些适当部位称为病原微生物的侵入门户(侵入途径)。各种病原微生物各有其特定的侵入部位，-般认为这与病原微生物的生活习性以及其在宿主体内不同组织器育的微环境中生长繁殖的能力有关。病原体感染人体的入侵门户主要分为以下四类

(1)呼吸道入侵:如肺结核、流感都是经呼吸道入侵人体。

(2)消化道入侵:如痢疾杆菌、霍亂弧菌必须经口进入消化进入侵人体。

(3)皮肤伤口入侵:如破伤风杆菌必须侵入深而窄的伤口，才有可能引起破伤风

(4)皮肤直接入侵:如钩蝴螺旋体、血吸虫可以直接侵入人体引起发病。其中，呼吸道入侵和消化道入侵同为粘膜入侵，此外通过眼结膜入侵也属于粘膜入侵方式，一般病毒都能通过粘膜入侵人体。

   病原微生物的侵入门户并非都是一个，也有同种病原微生物能从多个门户入侵人体，如结核杆菌经呼吸道、消化道和皮肤伤口都可引起感染。

SARS感染人体的入便门户主要为呼吸道入慢，也可通过跟结膜入侵，主要是易感人群呼吸到含有SARS相关冠状病毒的飞球小滴，以及通过接触到含有病毒的分泌物再通过口、鼻、眼粘膜入便发生感染，目前对香港海大花园的调查中无法摔除SARS有消化进入侵方式的推测(王玉梅，陈素良，20041杨瑞腹，汪建等2004。

1.2.2感染后病程发展阶段

按照传染病的发生、发展及转归，通常将传染病的临床分期分为漕伏期、前驱期、发病期和恢复期四个阶段。   

(1)潜伏期:即是指病原体侵入人体起，至首发症状时间。不同传染病其潜伏期长短各异，短至数小时，长至数月乃至数年:同一种传染病，各病人之潜伏期长短也不尽相同。通常细菌潜伏期短于蠕虫病:细菌性食物中毒潜伏期短，短至数小时:狂犬病、获得性免疫缺陷综合征其潜伏期可达数年。推算潜伏期对传染病的诊断与检疫有重要意义

  (2)前驱期:是潜伏期末至发病期前，出现某些临床表现的短暂时间，一般1至2天，呈现乏力、头痛、微热、皮疹等表现。多数传染病，看不到前驱期。

 (3)发病期(症状明显期):是各传染病之特有症状和体征，随病日发展陆续出现的时期。症状由轻而重，由少而多，逐渐或迅速达高峰。随机体免疫力之产生与提高趋向恢复、

 (4)恢复期:病原体完全或基本消灭，免疫力提高，病变修复，临床症状陆续洧失的时间。多为痊愈而绝局，少数疾病可留有后遗症。

 SARS的临床经过符合传染病病程发展的-般规律，但对各阶段划分尚未达成共识，大概可将划分槽伏期、前驱期、发病期和恢复期。漕伏期，根据Lee.Booth等多位专家的研究情况看，分别在2~16天以及J~10天左右，其中位值均在6天附近:前驱期，以发热等症状出现到出现咳嗽作为前驱期还有待商榷，Hsu等研究指出，SARS病人的咳嗽多在发热后2-4天内出现;发病期，疾病病重后1-2周。

1.3SARS 传播途径

 以近距离飞沫传播、直接接触和间接接触是主要的传播途径[18] 。通过空气传染的疾病是流感和麻疹等疾病,只要一个患有流感和麻疹等疾病的人走入一个房间, 就可以通过咳嗽使整屋的人感染。与流感和麻疹相比, 尽管何耀等 [19]报道存在经排风管道垂直传播的可能,但感染 SARS 的大部分患者都是因眼睛 、 鼻子或嘴巴直接接触含有病毒的呼吸小 滴而患病的, 起作用的不是空气而是近距离直接接触。卓家同 [ 20] 在分析4对夫妇患病情况后, 认为 SARS 出现症状前的潜伏期可能通过性传播 。丁彦青 [ 21] 报道死者体内除肺部有 SARS 病毒以外 , 人体内 很多器官和组织都发现有 SARS 病毒 , 包括气管 、 胃、小肠、肾远曲小管、皮肤汗腺、甲状旁腺、垂体 、胰 腺、肾上腺、肝脏、脑, 人体总共有 12 个器官和组织 都发现有 SARS 病毒, 表明 SARS 病毒除人们熟知的 呼吸道飞沫传播以外,也可能通过尿液、汗液等接触传染。.......

其他内容见附件。

吴昔原

A8作业： 1、张老师是否可确诊为疑似病例，依据是什么？是否需要排除其他病毒感染，采用哪些方法？ 2、新型冠状病毒肺炎的临床表现有哪些？患者为什么会出现呼吸困难？ 3、什么是隔离观察，怎样进行隔离观察？针对传染病有哪些防治要则？ 4、血常规检测中涉及到的白细胞种类及其临床意义。患者的血常规结果对疾病诊断有无指导意义？为什么？ 5、根据传染病法规定，如果你作为接诊医生，应该如何处置？

吴昔原

A8组第四次作业

6个问题

吴昔原

A8组思维导图