揭开COVID-19的神秘面纱

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一、发热机制

发热的原因大体分为两类，分别是感染性发热和非感染性发热。
1在临床上或者日常生活中，感染性发热中最多见的是上呼吸道感染，即为感冒。普通感冒的病原体绝大多数是病毒，相关的病毒有鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒还有埃可病毒。还有一部分是由细菌感染导致的，这些细菌大多是定植在口腔或者上呼吸道的细菌，比如溶血性链球菌是最多见。

2非感染性发热主要包括无菌性坏死物质的吸收（如心梗、肺梗、大面积烧伤）、抗原-抗体反应（如系统性红斑狼疮、皮肌炎等）、内分泌代谢异常（如甲亢）、皮肤散热减少（如鱼鳞病）、体温调节中枢功能异常

补:
a 能引起体温升高的物质均称为致热源，包括外致热源、某些体内产物及内生致热源。
b外源性致热原：LPS（多傅）、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿舉酮）、尿酸结晶等
c内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
推测张老师发热机制应为感染性发热
发热机制:
外源性致热原(微生物毒素免疫复合物）→单核／巨嗜细胞、粒细胞淋巴内皮细胞等→致热原细胞因子→血管组织下丘脑区→前列腺素E2→温度敏感性神经元体温调定点的上调→血管收缩中枢→热量产生储存→发热

二、解决发热的办法

针对发热通用的做法是通过冷敷的方式进行传导散热以及在机体失水严重的情况下，补充水分和维生素、无机盐等等。
引起发热主要有以下三种：
1.感染性发热，结缔组织病导致的发热以及肿瘤引起的发热。感染性发热可分为脓毒血症、细菌感染以及病毒感染。
脓毒血症：可采用抗感染的药物，也可以参考中西医结合的治疗方法。
细菌感染：需要强有力的抗生素，例如头孢和青霉素等。
病毒感染：除了物理散热之外，还需要退热药物，比如扑热息痛，阿司匹林和复方锌布颗粒。结缔组织病一般是系统性红斑狼疮等等这样的组织病所导致的发热，需要抗生素以及清热解毒药物的治疗。因为不同病症发热的特点不同，所以治疗方法也会有区别。肿瘤发热目前机制尚不清楚。大多对症处理多使用非甾体类消炎镇痛药、糖皮质激素但不宜长期使用，具有起效快，但副作用大的特点。中药起效慢，但是明显效果更好。


三、退烧药及其作用机制

非甾体抗炎药(NSAID)
NSAIDs 具有较好的消炎、解热镇痛作用，被广泛用于治疗关节炎(特别是RA、OA) 和各种炎症引起的疼痛。
NSAIDs 通过抑制环氧合酶阻断花生四烯酸的代谢，阻断前列腺素的产生。这是这类药物的基本机制，但NSAIDs药物又可细分为非选择性COX抑制剂，选择性COX-2抑制剂和一氧化氮释放型药物。
<1> 非选择性COX抑制剂：通过抑制环氧合酶(COX)阻断花生四烯酸( AA)的代谢，从而阻断前列腺素(PG)的生物合成。COX有COX-1和COX-2两种同工酶，前者为结构型，主要存在 于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃黏膜血流、胃黏液分泌及肾功能调节，其功能与保护胃肠黏膜、调节血小板聚集、调节外周血管阻力和调节肾血流量分布有关。但是以阿司匹林为代表的COX抑制剂没有选择性，长期服用后可产生胃肠道出血、加重出血倾向、过敏反应等，甚至会产生胃穿孔。
<2> COX-2抑制剂：是一种特异性选择性的抑制剂，他们在抑制致炎前列腺素的合成同时，对生理性PGs的合成并不产生抑制作用，所以很少或者不会产生不良反应。
<3> NO本身对于胃肠道黏膜具有保护作用，并且对于血管张力的维持有极佳的疗效，能够抑制血小板的聚集,白细胞在NO的作用下也不容易聚集在一起。增加了NSAIDs的疗效， 对于NSAIDs所产生的不良反应有降低作用。



阿司匹林
对乙氨基酚（醋氨酚、扑热息痛Paracetamol, Acetaminophen）
赖氨匹林
尼美舒利
消炎痛(吲哚美辛)   
布洛芬（芬必得）
保泰松及羟基保泰松
双氯芬酸
安乃近
塞来昔布
抗菌药（用于细菌感染引起的发热）
β—内酰胺类
  1.β-内酰胺类抗生素作用于菌体内的青霉素结合蛋白（PBPs），抑制转肽酶的活性，从而阻碍细胞壁主要成分粘肽合成，使细菌细胞壁缺损，菌体膨胀裂解 。
  2.触发细菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突变株则表现出耐药性。
  <1>青霉素类
天然青霉素类：注射用青霉素G
耐酸青霉素：  口服用青霉素V
耐酶青霉素：  甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林
广谱青霉素：  氨苄西林、阿莫西林
抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：   羧苄西林、哌拉西林
抗革兰阴性杆菌青霉素：   美西林、替莫西林
      G+杆菌、G-球菌引起的感染发热

<2> 头孢菌素类
第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛
主要用于产酶耐药阴性杆菌感染以及敏感菌（一般革兰阴性杆菌）感染引起的发热
第三代头孢菌素：头孢他定、头孢噻肟
危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染，严重的铜绿假单胞菌感染（重症耐药革兰阴性杆菌）引起的发热
第四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
第三代耐药的细菌感染或严重感染引起的发热  
  

抗病毒药（用于病毒感染引起的发热）
  利巴韦林：干扰病毒复制所需的RNA的代谢
奥司他韦：神经氨酸酶的特异性抑制剂，抑制神经氨酸酶抑制成熟的流感病毒脱离宿主细胞抑制流感病毒在人体内的传播病毒感染退热
中成药物
中成药是指以中药为原料，在中医理论指导下，用来预防及治疗疾病，按规定的处方和工艺将中药材加工成一定剂型的中药制品，治疗发烧常用的中成药制剂有小柴胡颗粒，板蓝根颗粒和安宫牛黄丸。
<1> 小柴胡颗粒的原料小柴胡具有解表散热、疏肝和胃的功效。
<2> 板蓝根具有体外广谱抗菌作用(包括痢疾细菌、沙门氏细菌、溶血性链形菌),能抗病毒,同时具有消炎、止痛、退热等作用,有清热解毒的功效。
<3> 安宫牛黄丸的主要原料牛黄具有抑制中枢神经系统，镇静、镇痛、解热、抗惊厥的作用。

四、发热和体温调节紊乱的关系

发热包括：
1.感染性发热
包括各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入后引起的发热。
2.非感染性发热
①无菌性坏死组织吸收：包括物理、化学因素或机械性损伤，如大面积烧伤、内出血及创伤或大手术后的组织损伤；组织坏死或细胞破坏，如恶性肿瘤、白血病、急性溶血反应等。
②变态反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及某些恶性肿瘤等。
③内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进时产热增多，严重脱水病人散热减少，使体温升高等。
④心力衰竭或某些皮肤病：慢性心力衰竭时由于心输出量降低，尿量减少及皮肤散热减少，以及水肿组织隔热作用，使体温升高。某些皮肤病如广泛性皮炎、鱼鳞病等也使皮肤散热减少，引起发热。
⑤体温调节中枢功能失常：常见于物理性因素，如中暑；化学性因素，如重度安眠药中毒；机械性因素，如脑震荡、颅骨骨折、脑出血及颅内压升高等。生物因素，如细菌、病毒等。
⑥自主神经功能紊乱
综上，体温调节紊乱与发热可互为病因。体温调节紊乱为发热的病因，而一些发热，如感染性发热等，病原体也会破坏体温调节中枢，导致体温代谢紊乱

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一、为什么开具这些辅助检查单？

   血常规:血常规是最一般，最基本的血液检验，血液由液体和有形细胞两大部分组成，血常规检验的是血液的细胞部分。血液里有三种细胞：红细胞、白细胞、血小板，血常规是通过观察它们的数量变化及形态分布，判断疾病，血常规是最基本的血液检验，是医生诊断病情常用辅助检查手段之一。同时血液取材方便、测试快捷，能反映病人的生理、病理状态的基本信息，是临床疾病诊断的首要检查项目，不仅能为临床提供进一步检查的线索，还能为某些血液病的诊断提供重要依据。

检查指标:血常规检查包括有红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、白细胞分类计数及血小板（PLT）等，通常可分为三大系统，即红细胞系统、白细胞系统和血小板系统。

临床意义:

1.红细胞计数（RBC）:是指单位体积血液中所含的红细胞数目。

（1）生理性变化 ①增多见于精神因素（冲动、兴奋、恐惧、冷水浴刺激，均可使肾上腺素分泌增多导致）、红细胞代偿性增生（气压低，缺氧刺激；长期多次献血）。②减少见于妊娠、6个月～2岁婴幼儿生长发育迅速，造血原料相对不足、某些老年人造血功能减退。

（2）病理性增多见于频繁呕吐、出汗过多、大面积烧伤、血液浓缩，慢性肺心病、肺气肿、高原病、肿瘤以及真性红细胞增多症等。

（3）病理性减少①红细胞生成减少，见于白血病等病；②破坏增多，见于急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等；③合成障碍，见于缺铁、维生素B12的缺乏等。

2.血红蛋白（Hb）:是红细胞的主要组成部分，承担着机体向器官、组织运输氧气和运出二氧化碳的功能。其增减的临床意义基本上与红细胞增减的意义相同，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。

 

 

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一、张老师是否可确诊为疑似病例，依据是什么？是否需要排除其他病毒感染，采用哪些方法？

可确诊为疑似病例。

 1.流行病学史：

   ①发病前 14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史

   ②发病前 14 天内与新型冠状病毒肺炎感染者(核酸检测阳性者)有接触史

   ③发病前 14 天内曾经接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者

   ④聚集性发病。

  2.临床表现：

   ①发热和/或呼吸道症状

   ②具有病毒性肺炎影像学特征：胸部CT影像学检查，可见小片状浸润或广泛浸润影，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，间质性浸润提示为病毒性肺炎；病毒性肺炎的多见于树芽征、多发实变灶及弥漫毛玻璃样浸润影。

   ③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

 

　　 

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一、张老师确诊的依据是什么？在积极救助患者，我们应该做些什么？为什么要这么做？

① 流行病学史：内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者

② 临床表现：（1）发热和/或呼吸道症状(2) 具有上述肺炎影像学特征(3)发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少.流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条

③ 张老师咽拭子新型冠状病毒核酸检测确实为阳性。

治疗：（一）根据病情确定治疗场所。

　　1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。

　　2.危重型病例应尽早收入ICU治疗。

　　(二)一般治疗。

　　1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量;注意水、电解质平衡，维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。

　　2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能，动脉血气分析，有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。

　　3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

　　4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg，每粒)每次2粒，每日2次，或可加用利巴韦林静脉注射(成人每次500mg，每日2次)。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。

　　5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。